El análisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materialización han intervenido múltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un método que nos lleve progresivamente a un diagnóstico profundo de la situación que ha propiciado la materialización del accidente.
Además, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestión de la prevención de riesgos laborales de la empresa, el análisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevención adoptado, para que su corrección permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado.
Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Además, tener en cuenta que cada uno de estos factores genéricos se subdivide en otros más específicos que nos llevan a la determinación de los que en un suceso concreto han intervenido.
El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en profundidad. Así por ejemplo, se observa que en el análisis de causas, por una parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las cusas básicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en factores técnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atención en los fallos del sistema.
Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas. La consideración del accidente como una disfunción del sistema de gestión abre el camino para profundizar en las causas que intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a posibilitar evitar y prevenir el mayor número posible de accidentes que están en dependencia de la línea causal analizada.
El no tener en cuenta la realización de un adecuado análisis de causas, pensando que ya se han
encontrado soluciones para el accidente, tras la recogida de información, puede llevar a adoptar
medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas más eficaces, pues no se actuará
sobre las causas principales.
Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de causas que es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qué unos determinados hechos llevaron a la producción del accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido.
El análisis de causas es el punto de partida para tomar medidas que eliminen o reduzcan al mínimo posible la repetición del accidente. Sólo si se detectan todas las causas, las medidas que se tomen serán eficaces.
Para llevar a cabo un buen análisis de causas, es fundamental que la etapa anterior de recopilación de hechos y datos sea lo más precisa y amplia posible, y que no se base en hipótesis y juicios subjetivos del investigador o personas entrevistadas.
Para desarrollar el tema en comento, vamos a definir algunos términos asociados al mismo.
Tal como hemos adelantado el objetivo la investigación se orienta a averiguar determinar y controlar las causas que originaron el accidente, con el fin de esclarecer lo acontecido y al mismo tiempo evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido
Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia.
El propósito fundamental de la investigación de accidentes es:
Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisión posible cuales fueron los actos y condiciones sub estándares que permitieron que el accidente ocurriera.
Definiciones:
Accidente
Acontecimiento no deseado que da por resultado perdidas por lesiones a las personas, daño a los equipos, los materiales y/o el medio ambiente. Generalmente involucra un contacto con una fuente de energía, cuya potencia supera la capacidad límite de resistencia del cuerpo humano o de las estructuras. Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede llegar a producir lesiones o daños. No es necesario que haya lesiones en un accidente, basta que exista solo una interrupción. Además esta interrupción es inesperada.
Acto subestándar
Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o proceso respectivo. Un acto subestándar se detecta con observaciones.
Condición subestándar
Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes operacionales. Una condición subestándar se detecta con inspecciones.